La celiachia è una patologia multisistemica, immunomediata, che colpisce individui con predisposizione genetica esposti a cereali contenenti glutine (ad esempio frumento, orzo e segale).1 La prevalenza globale è in aumento e si attesta allo 0,7%, per i casi confermati dalla biopsia e all’1,4% per i casi con sierologia positiva.2 La prevalenza è maggiore nelle donne che negli uomini (0,6% vs. 0,4%; P < .001), anche se ciò potrebbe essere dovuto ad un maggior numero di casi misconosciuti nel sesso maschile.2-4 Secondo i dati del National Health and Nutrition Examination Survey, la prevalenza della celiachia negli Stati Uniti varia tra i diversi gruppi etnici, con una sieroprevalenza dello 0,2% nella popolazione nera non ispanica, dello 0,3% nella popolazione ispanica e dell’1% nella popolazione caucasica.4-6 La celiachia può presentarsi con una ampio spettro di manifestazioni, può svilupparsi in qualsiasi fascia d’età ed è associata ad un piccolo aumento del rischio di mortalità.7-10 Questo articolo presenta alcune risposte, basate sulle evidenze, a domande comuni sulla valutazione e la gestione della celiachia.
Quali sono i fattori di rischio per la celiachia?
L’eziologia della celiachia comporta una complessa interazione tra fattori genetici e ambientali, tra cui l’esposizione al glutine.1,11
Sistema SORT: Principali raccomandazioni per la pratica clinica
SINTESI DELLE EVIDENZE DISPONIBILI
Il più importante fattore di rischio genetico per la celiachia è rappresentato dalla presenza degli alleli DQ2 e DQ8 dell’antigene leucocitario umano (HLA). Sebbene la ricerca degli alleli HLA DQ2 e DQ8 non sia richiesta tra gli esami di routine nella diagnosi iniziale, se la ricerca di entrambi risulta negativa è possibile escludere la celiachia con un valore predittivo negativo superiore al 99%.11,12 I parenti di primo grado di una persona affetta da celiachia, ed in misura minore i parenti di secondo grado, hanno un rischio maggiore di svilupparla.1,11 I gemelli monozigoti presentano il rischio maggiore, seguiti da fratelli, genitori e figli di pazienti celiaci.11 Le altre popolazioni con maggior rischio di sviluppare celiachia sono elencate nella Tabella 1.13
Recenti studi multicentrici randomizzati su neonati geneticamente a rischio hanno dimostrato che l’allattamento al seno ed il ritardo nell’introduzione del glutine non modificano il rischio di sviluppare la malattia.14,15 Tuttavia, uno studio prospettico di coorte ha dimostrato che la quantità di glutine consumata dai bambini, geneticamente predisposti, durante i primi cinque anni di vita comportava un aumento statisticamente significativo del rischio di sierologia positiva per celiachia (hazard ratio = 1,30; 95% CI, da 1,22 a 1,30; P < .001) e di celiachia conclamata (hazard ratio = 1,50; 95% CI, da 1,35 a 1,66; P < .001).16
Quali segni e sintomi presentano i pazienti affetti da celiachia?
I segni e i sintomi della celiachia sono eterogenei, con manifestazioni gastrointestinali ed extraintestinali. Molti pazienti sono paucisintomatici o asintomatici.1,11,17
SINTESI DELLE EVIDENZE DISPONIBILI
La presentazione clinica della celiachia è varia (Tabella 2).1,11,17,18 La presenza dei sintomi più comuni quali diarrea, addominalgia, gonfiore addominale, calo ponderale, malassorbimento e bassa statura impone al medico di escludere la patologia, indipendentemente dall’età del paziente.1,9,16 Uno dei sintomi gastrointestinali più comuni alla presentazione è la diarrea, soprattutto negli adulti. Altri sintomi gastrointestinali comuni sono il gonfiore addominale, la stomatite aftosa, l’alvo alterno, la stipsi e la malattia da reflusso gastroesofageo.18
La maggior parte dei pazienti adulti presenta sintomi non classici, manifestazioni extraintestinali o sintomi gastrointestinali meno specifici.1,11,17,19 Le manifestazioni extraintestinali più frequentemente riscontrate sono osteoporosi, anemia, rialzo delle transaminasi e nelle donne aborti spontanei ricorrenti.18 Il 10% dei bambini e il 21% degli adulti affetti da celiachia presentano una malattia subclinica.18,20 Il ritardo della pubertà e la bassa statura sono manifestazioni extraintestinali tipiche dell’infanzia.17 Sebbene la celiachia sia associata a calo ponderale e ritardo nello sviluppo, adulti e bambini possono essere sovrappeso o obesi al momento della diagnosi.21,22
Chi dovrebbe sottoporsi al test per la celiachia?
Tutti i pazienti con sintomi classici dovrebbero essere sottoposti al test per la celiachia. Il test dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti con sintomi gastrointestinali ed extraintestinali non classici. Non vi sono dati conclusivi in merito allo screening dei pazienti asintomatici.1,11,23,24
Tabella 1
SINTESI DELLE EVIDENZE DISPONIBILI
La celiachia dovrebbe essere esclusa in tutti i pazienti con sintomi classici.1,11,23 Non vi è consenso su quali pazienti con sintomi non classici dovrebbero essere valutati per la celiachia, ma diverse organizzazioni professionali raccomandano di prendere in considerazione lo screening in questa popolazione.1,11,23 Per aumentare l’individuazione dei pazienti celiaci, alcune società suggeriscono la ricerca attiva, ovvero la ricerca sierologica per la celiachia, negli individui con sintomi lievi, atipici e nei gruppi ad alto rischio.1,23
Sebbene le raccomandazioni delle organizzazioni professionali siano diverse, la maggior parte sostiene lo screening dei pazienti asintomatici con diabete mellito di tipo 1 o con parenti di primo grado affetti da celiachia.1,11,23 La U.S. Preventive Services Task Force ha concluso che non vi sono dati sufficienti per valutare i benefici, i rischi o l’efficacia dello screening nei pazienti asintomatici, indipendentemente dal rischio di sviluppare la malattia.24
Quali esami sono indicati in un paziente con sospetto di celiachia?
La ricerca sierologica degli anticorpi IgA anti-transglutaminasi tissutale (tTG) rappresenta il test di screening iniziale raccomandato per la celiachia in tutte le fasce d’età. Alcuni pazienti avranno bisogno di ulteriori test sierologici, e per la maggior parte di essi sarà necessario eseguire un’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) con biopsia dell’intestino tenue per confermare la diagnosi.1,11,17,23,25
SINTESI DELLE EVIDENZE DISPONIBILI
Gli esami sierologici, l’EGDS con biopsia dell’intestino tenue e la risposta del paziente ad una dieta priva di glutine sono utilizzati in combinazione per la diagnosi della celiachia (Figura 1).1,11,17,25 Gli esami iniziali dovrebbero includere la ricerca degli anticorpi IgA anti-transglutaminasi tissutale (tTG) in quanto molto sensibili (95%) e specifici (95%).1,11 Nei pazienti fortemente sospetti per celiachia, dovrebbero essere misurati anche i livelli totali delle IgA, in quanto circa il 2- 3% dei pazienti presenta un deficit delle IgA.11,23 Nei pazienti con bassi livelli di IgA o carenza selettiva di IgA, è necessario eseguire il dosaggio delle IgG (ossia anticorpi anti-gliadina deamidata IgG e IgG tTG).1,11,17,23 La ricerca degli anticorpi IgA anti-endomisio è raccomandata come test di conferma di seconda linea ad elevata specificità.17,25 Nessun test ha una sensibilità e una specificità perfette per la diagnosi di celiachia; pertanto, alcuni pannelli di esami possono combinare diversi test per aumentarne la sensibilità diagnostica. L’utilizzo di test combinati oltre al dosaggio dei livelli di IgA totali e di IgA tTG non è raccomandato.11,17
L’esofagogastroduodenoscopia con biopsia dell’intestino tenue è raccomandata per confermare la diagnosi di celiachia, anche nei pazienti con sierologia negativa per i quali rimane il sospetto clinico di malattia.1,11,23 Stando alle linee guida della European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition’s del 2012, aggiornate nel 2020, è possibile non eseguire la biopsia nei bambini con un valore elevato di anticorpi IgA anti-transglutaminasi tissutale (ad esempio 10 volte oltre il limite superiore della norma o maggiore) in cui risulta positiva, in un secondo campione, anche la ricerca per gli anticorpi sierici IgA anti-endomisio.17 Sebbene un recente studio prospettico di coorte abbia dimostrato che livelli, altrettanto elevati, di anticorpi IgA anti-tTG negli adulti abbiano un forte valore predittivo, per il riscontro di alterazioni bioptiche intestinali, caratteristiche per celiachia, sostenendo quindi un potenziale approccio senza biopsia,26 le attuali linee guida raccomandano ancora l’EGDS con biopsia dell’intestino tenue per la diagnosi nell’adulto.1,11,23
Tutti i test sierologici devono essere eseguiti dopo che il paziente ha seguito una dieta contenente 3 g di glutine al giorno per due-sei settimane, a seconda della tollerabilità, per evitare risultati falsi-negativi.1,11,17 Se il paziente non vuole tentare una dieta ricca in glutine, o se gli anticorpi o gli esiti bioptici sono inconcludenti, è possibile eseguire il test genetico per la ricerca degli alleli HLA DQ2 e DQ8.1,11,17,23,25 Un esito negativo rende la diagnosi di celiachia altamente improbabile.1,11,17
Cosa prevede il trattamento della celiachia?
Il trattamento principale della celiachia prevede la dieta priva di glutine per tutta la vita.1,11,23
SINTESI DELLE EVIDENZE DISPONIBILI
Il trattamento principale della celiachia consiste in una dieta priva di glutine per tutta la durata della vita. 1,11,23,27-30 Nell’arco di sei-dodici mesi, i pazienti che rispondono alla dieta senza glutine sperimentano un netto miglioramento dei sintomi e del profilo immunologico, evidente alla ripetizione degli esami laboratoristici.11,25 Diversi nutrienti, spesso carenti a causa del malassorbimento, iniziano a essere recuperati.1,11 L’aderenza ad una dieta priva di glutine migliora la qualità della vita nei soggetti affetti da celiachia sintomatica.27-29,31
L’aderenza a una dieta priva di glutine è impegnativa, vista la severa limitazione imposta all’assunzione di glutine, con la raccomandazione di consumarne meno di 10 mg al giorno.33,34 Una fetta di pane di frumento contiene circa 2 g di glutine.35 I pazienti possono beneficiare dell’aiuto di un dietista con esperienza nella gestione della celiachia.1,11,23 Si possono consigliare risorse online e gruppi di supporto. L’educazione alimentare dovrebbe riguardare le fonti comuni e nascoste di glutine, i sostituti privi di glutine, l’etichettatura degli alimenti, la pianificazione equilibrata dei pasti, i pasti fuori casa o durante i viaggi e su come evitare la contaminazione crociata.23
Alcune carenze nutrizionali migliorano con la gestione dietetica della celiachia; tuttavia, una dieta priva di glutine è spesso limitata dal basso contenuto di proteine e fibre, nonché dall’elevato contenuto di grassi e sale.36 L’esposizione involontaria al glutine e la celiachia refrattaria causano carenze persistenti di micronutrienti e vitamine (ad esempio ferro, calcio, selenio, zinco, magnesio, vitamina B12, folato, vitamina C e vitamina D).37 In alcuni pazienti, a causa delle difficoltà nell’aderenza alla dieta e della persistenza dei sintomi, sono in fase di studio diversi approcci terapeutici che includono endopeptidasi, polimeri sequestranti il glutine, probiotici, regolatori della giunzione stretta (tight junction modulators), bloccanti degli alleli HLA DQ2 e DQ8 ed inibitori della transglutaminasi.38,39
Quali sono gli ostacoli all’aderenza ad una dieta senza glutine?
Gli ostacoli all’adesione alla dieta senza glutine sono numerosi. I costi, l’accessibilità, la contaminazione crociata e l’impatto negativo sullo stile di vita sono particolarmente gravosi.40-43
Tabella 2
SINTESI DELLE EVIDENZE DISPONIBILI
L’avvio ed il mantenimento di una dieta priva di glutine richiedono cambiamenti significativi nelle abitudini alimentari. I tassi di aderenza alla dieta senza glutine negli adulti e nei bambini celiaci variano dal 23% al 98%.40 Gli adolescenti sono particolarmente a rischio di scarsa aderenza.40 L’alfabetizzazione nutrizionale sul glutine, la pianificazione equilibrata dei pasti e i pasti fuori casa sono fattori noti, in grado di influenzare l’aderenza. I pasti in famiglia, l’acquisto di cibo, la ristorazione fuori casa, durante i viaggi, ed il consumo di cibo in contesti sociali possono essere particolarmente impegnativi.41 La contaminazione incrociata può portare alla non aderenza involontaria.44 L’offerta di alimenti pronti senza glutine è in aumento, ma questi alimenti sono in media dal 183% al 242% più costosi rispetto ai prodotti analoghi a base di glutine.42,43 Il costo dei prodotti senza glutine varia in base al luogo di vendita, con i negozi di alimentari tradizionali che rappresentano l’opzione meno costosa. La disponibilità limitata di alimenti senza glutine, il costo e l’etichettatura poco chiara incidono sull’aderenza alla dieta, ma la conoscenza della celiachia e della dieta senza glutine da parte dei pazienti ne migliora l’aderenza.36,45
Come devono essere monitorati i pazienti dopo la diagnosi di celiachia?
I pazienti con diagnosi di celiachia devono essere sottoposti a controlli periodici per monitorare la persistenza o l’insorgenza di nuovi sintomi e l’aderenza alla dieta e per valutare l’eventuale l’insorgenza di complicanze.1,11,23,25
SINTESI DELLE EVIDENZE DISPONIBILI
I pazienti affetti da celiachia necessitano di un follow-up a lungo termine per monitorare la persistenza o l’insorgenza di nuovi sintomi e l’aderenza alla dieta priva di glutine, nonché per valutare l’insorgenza di complicanze, tra cui carenze nutrizionali e disturbi autoimmuni concomitanti. Si dovrebbe prendere in considerazione un follow-up ravvicinato nei primi 12 mesi dopo la diagnosi, per favorire l’aderenza alla dieta ed il monitoraggio dei sintomi, e successivamente con cadenza annuale o semestrale.1,11,23,25 Alla diagnosi, e annualmente, in particolare nel caso di esami ematochimici alterati all’esordio, è necessario eseguire: emocromo completo, test di funzionalità tiroidea, pannello metabolico comprendente il ferro, valutare i livelli di calcio, fosfato, vitamina D, folati, vitamina B12 ed enzimi epatici.1 In base all’anamnesi alimentare e alla sintomatologia riferita, i medici possono richiedere ulteriori esami per escludere la presenza di carenze di micronutrienti, come zinco e rame.1,11,36 Nei bambini e negli adolescenti, l’altezza e il peso devono essere monitorati per garantire una crescita e uno sviluppo nella norma.1,23,25 La depressione e l’ansia sono comorbidità comuni; i pazienti devono essere pertanto monitorati e trattati in modo appropriato.46,47
Il monitoraggio dei sintomi e gli esami sierologici sono fondamentali per valutare l’aderenza ad una dieta priva di glutine. I test sierologici possono essere ripetuti nei primi tre-sei mesi dopo la diagnosi e poi annualmente.1,11 Aderendo fermamente ad una dieta priva di glutine, entro pochi mesi, ci si aspetta un miglioramento rispetto ai dati laboratoristici iniziali. Il monitoraggio sierologico risulta utile, per il suo valore predittivo positivo, in particolare nell’individuare i soggetti che assumono glutine nella dieta.48 Nel caso di pazienti con buona aderenza ad una dieta priva di glutine, che presentino sintomatologia persistente e titoli persistentemente elevati, la ripetizione di una EGDS con biopsia dell’intestino tenue, dovrebbe essere presa in considerazione.1,11,9,23
Figura 1
Quali sono le misure da adottare quando un paziente non risponde o è refrattario al trattamento?
Nei pazienti con celiachia non responsiva, dovrebbe essere rivalutata e confermata accuratamente la diagnosi; si dovrebbe inoltre indagare l’aderenza alla dieta e valutare eventuali condizioni coesistenti. I pazienti con celiachia refrattaria devono essere valutati da uno specialista gastroenterologo.1,11,23
SINTESI DELLE EVIDENZE DISPONIBILI
I pazienti affetti da celiachia non responsiva presentano sintomi malassorbitivi persistenti o ricorrenti, sierologia positiva o atrofia dei villi all’esofagogastroduodenoscopia nonostante l’adesione a una dieta priva di glutine per sei-dodici mesi.1,8,11 Circa il 7-30% dei pazienti adulti in terapia con una dieta priva di glutine presentano sintomi persistenti.1,11 L’accuratezza della diagnosi nei pazienti che presentano sintomi persistenti deve essere attentamente riconsiderata, rivalutando sia la sintomatologia che la sierologia. Sebbene il consumo continuativo di glutine sia la causa più comune di celiachia non responsiva, corrispondente al 35-50% dei casi, devono essere prese in considerazione altre condizioni coesistenti come l’intolleranza al lattosio, la sovracrescita batterica, la sindrome dell’intestino irritabile e la colite microscopica.1,11 Un dietologo specializzato in celiachia può essere d’aiuto nell’identificare le potenziali fonti di ingestione di glutine.1,11,23
I pazienti che presentano sintomi persistenti o ricorrenti con alterazioni istologiche associate (ad esempio atrofia dei villi) alla biopsia dell’intestino tenue, nonostante la stretta adesione ad una dieta priva di glutine, per 6-12 mesi e in assenza di altri disturbi, sono affetti da celiachia refrattaria. Questi pazienti richiedono un’intensa gestione medica e devono essere valutati e gestiti da uno specialista gastroenterologo.1,11,23
Questo articolo aggiorna i precedenti scritti sul tema a cura di Nelsen49, Presutti, et al.50; e Pelkowski e Viera.13
Fonte dei dati: Èstata completata una ricerca su PubMed utilizzando le Clinical Queries e la parola chiave celiac disease, con termini di ricerca aggiuntivi come incidence, prevalence, diagnosis, therapy, prognosis e gluten-free diet. La ricerca ha incluso metanalisi, studi controllati randomizzati, studi clinici e revisioni. Sono stati consultati anche il database Cochrane, AHRQ.gov e le raccomandazioni della U.S. Preventive Services Task Force. Sono stati anche inclusi i riferimenti bibliografici di alcuni articoli chiave. La ricerca ha incluso inoltre Essential Evidence Plus utilizzando le parole chiave celiac disease e gluten. La ricerca è stata condotta a febbraio 2021, aprile 2021, agosto 2021 e l’8 aprile 2022.
I contenuti di questo articolo rispecchiano esclusivamente il punto di vista degli autori e pertanto non rappresentano necessariamente il punto di vista ufficiale della Uniformed Services University of the Health Sciences, della U.S. Air Force, della U.S. Army, della U.S. Navy, delle forze armate statunitensi in generale, del Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti o del governo degli Stati Uniti.
Gli autori
Dr.ssa PAMELA M. WILLIAMS è associate dean del Student Affairs e professoressa presso il Department of Family Medicine dell’Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Md.
Dr.ssa LISA M. HARRIS è associate program director del National Capital Consortium Family Medicine Residency Program al Fort Belvoir (Va.) Community Hospital e assistant professor del Department of Family Medicine dell’Uniformed Services University of the Health Sciences.
Dr. MICHAEL R. ODOM èmedico di medicina generale a North Idaho DPC, Hayden.
Dichiarazione da parte degli autori: nessuna relazione finanziaria rilevante.
Informazioni per i pazienti: un opuscolo su questo argomento, scritta dagli autori di questo articolo, è disponibile nella versione online di questo articolo.
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