La colite ulcerosa è una malattia infiammatoria intestinale con andamento recidivante e remittente di frequente riscontro nelle cure primarie. Questo articolo fornisce una sintesi delle caratteristiche della colite ulcerosa ed una revisione delle evidenze disponibili per la gestione.
Epidemiologia e fattori di rischio
– La colite ulcerosa si presenta più comunemente nei pazienti con età compresa tra i 15 ed i 30 anni ed è più diffusa nei paesi industrializzati, con una prevalenza di 286 su 100.000 adulti negli Stati Uniti.1,2
– L’incidenza è simile negli uomini e nelle donne.3
– Tra i fattori di rischio si annoverano uno stile di vita urbano, una anamnesi familiare di colite ulcerosa, una recente infezione da Salmonella, Clostridioides difficile o Campylobacter, la cessazione del fumo di tabacco ed il consumo di bibite gassate.4,5
– Tra i fattori protettivi vi sono la pregressa appendicectomia, il tabagismo, il consumo di tè e l’essere stati allattati al seno da piccoli.4,5
Diagnosi
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
– La presenza di una infezione da Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Yersinia, Campylobacter o C. difficile deve essere esclusa mediante gli esami fecali.1
– La dissenteria amebica deve essere considerata se dall’anamnesi del paziente emergono viaggi in paesi tropicali o la possibilità di esser stati esposti. L’infezione da citomegalovirus deve essere esclusa nei pazienti immunocompromessi.1
– Sono altre cause di diarrea ematica la colite ischemica, la malattia di Crohn e la colite causata da farmaci o radiazioni. La diarrea non ematica può essere causata da colite microscopica, sindrome dell’intestino irritabile, celiachia o intolleranze alimentari.6
SEGNI E SINTOMI
– Alla presentazione il sintomo più comune è l’ematochezia. Altri sintomi comuni sono addominalgia, tenesmo ed urgenza fecale.1,2
– Le manifestazioni extraintestinali comprendono le artropatie, l’eritema nodoso, il pioderma gangrenoso, l’uveite, l’irite e la colangite sclerosante primaria. Queste possono essere presenti prima della comparsa dei sintomi gastrointestinali.7,8
– Complessivamente, le manifestazioni extraintestinali sono solo il 6% più comuni nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale rispetto alla popolazione generale e sono più comuni nella malattia di Crohn che nella colite ulcerosa.8
ESAMI DIAGNOSTICI
– La colonscopia dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti adulti con sospetta colite ulcerosa.1,9
– Sebbene il dosaggio della calprotectina fecale abbia un elevato valore predittivo negativo e aiuti a differenziare la malattia infiammatoria intestinale dalla sindrome dell’intestino irritabile, nessun biomarcatore sierico da solo è sufficiente per la diagnosi di colite ulcerosa.10 Nella popolazione pediatrica livelli normali di calprotectina fecale (≤100 mcg/g) escludono virtualmente la diagnosi di colite ulcerosa (valore predittivo negativo del 100%; 95% CI, 98%-100%). Nei bambini con calprotectina fecale negativa, pertanto, l’esame endoscopico si può limitare a coloro i cui sintomi persistono in assenza di un’altra diagnosi possibile.9,11
– È inoltre necessario eseguire l’esame colturale delle feci (coprocoltura), compreso il dosaggio della tossina del C. difficile e l’esame fecale per la ricerca di ovuli e parassiti. Altri esami, come l’emocromo completo, la velocità di eritrosedimentazione e la misurazione della proteina C-reattiva, possono essere utili ma non sono specifici.1
– La diagnosi di colite ulcerosa si basa sul riscontro alla colonscopia di un’infiammazione continua del colon a partire dal retto e sulla conferma all’esame bioptico.1
– Un trend di aumento dei valori di calprotectina fecale alle misurazioni seriali predice una successiva recidiva, mentre i valori seriali nel range di normalità predicono una remissione persistente nel tempo.12
Sistema SORT: Principali raccomandazioni per la pratica clinica
INDUZIONE E MANTENIMENTO DELLA REMISSIONE
– L’obiettivo della gestione dei pazienti affetti da colite ulcerosa è quello di ottenere la guarigione della mucosa mediante il controllo della sintomatologia, in modo da ottenere una remissione duratura senza terapia steroidea e prevenire l’ospedalizzazione e gli interventi chirurgici.
– Prima di iniziare il trattamento è necessario stratificare l’attività della malattia in lieve, moderata o grave. L’American College of Gastroenterology Ulcerative Colitis Activity Index (indice di attività della colite ulcerosa) fornisce una serie di criteri che aiutano a stabilire se la malattia è lieve, da moderata a grave, fulminante o in remissione.1
– La scelta della terapia e della via di somministrazione (Tabella 1) si basa sulla localizzazione e sull’estensione dell’infiammazione della mucosa. Questa è in genere suddivisa in proctite (ovvero entro 18 cm dallo sbocco anale), colite sinistra (estesa alla flessura splenica) e pancolite (con coinvolgimento prossimale alla flessura splenica).1
TRATTAMENTO DELLA MALATTIA LIEVE
– Le linee guida 2019 dell’American College of Gastroenterology raccomandano per il trattamento della proctite ulcerosa lieve la somministrazione di terapie a base di acido 5-aminosalicilico (5-ASA) per via rettale.1
– La colite da lieve a moderata deve essere trattata con una combinazione di clisteri rettali di 5-ASA e terapie orali con 5-ASA. I clisteri rettali di 5-ASA sono da preferire alle formulazioni rettali di farmaci steroidei. La mesalamina è più potente della sulfasalazina nell’indurre la remissione.1,13
– I pazienti che non rispondono o sono intolleranti al 5- ASA devono essere trattati con budesonide a rilascio prolungato per via orale (Uceris; formulazione multimatrice progettata per veicolare il farmaco alla mucosa colonica).1
TRATTAMENTO DELLA MALATTIA DA MODERATA A GRAVE
– I farmaci biologici rappresentano la terapia di prima linea per il trattamento della colite ulcerosa da moderata a grave.1
– I farmaci biologici, con o senza aggiunta di glucocorticoidi e immunomodulatori, devono essere utilizzati per indurre e mantenere la remissione. Le tiopurine ed il metotrexato non devono essere utilizzati in monoterapia.1
– I corticosteroidi sistemici sono efficaci nell’indurre la remissione, ma la posologia e la durata del trattamento devono essere limitati. Altre opzioni per indurre la remissione includono gli inibitori del fattore di necrosi tumorale (tumor necrosis factor, TNF) alfa, gli anticorpi anti-integrina, gli anticorpi anti-interleuchina e gli inibitori della Janus chinasi1 (Tabella 1).
– Il trapianto di microbiota fecale induce la remissione in alcuni pazienti con colite ulcerosa, ma l’utilizzo è attualmente limitato agli studi clinici.15-17
Tabella 1
Farmaci selezionati per il trattamento della colite ulcerosa
TRATTAMENTO CHIRURGICO
– Circa il 15% dei pazienti affetti da colite ulcerosa dovrà infine essere sottoposto a colectomia. Le indicazioni all’intervento chirurgico includono il fallimento della terapia medica, la presenza di megacolon tossico, la perforazione intestinale, l’emorragia incontrollata e la presenza di displasia/neoplasia7.
– Circa il 50% dei pazienti sottoposti a colectomia presenta un’infiammazione post-operatoria del tessuto rettale residuo.18
– I fattori predittivi di malattia aggressiva sono l’età inferiore ai 40 anni, la pancolite, un indice di attività elevato osservato all’esame endoscopico, la presenza di manifestazioni ex- traintestinali, la necessità di ricorrere precocemente alla terapia steroidea e l’aumento dei marcatori infiammatori.1
CURE COMPLEMENTARI
– Un probiotico (VSL#3) migliora, seppur lievemente, i sintomi. Aiuta inoltre a prevenire la pouchite, una risposta immunitaria anomala nei pazienti suscettibili a malattie autoimmuni che porta all’infiammazione della sacca rettale creatasi in seguito ad intervento di colectomia.19-21
– Una revisione sistematica di sei piccoli studi ha rilevato che la curcumina (da 2 a 3 g al giorno), se aggiunta alla terapia convenzionale, favorisce il miglioramento clinico ed endoscopico nei pazienti con colite ulcerosa lieve.22
– L’olio di pesce non migliora i tassi di remissione.23,24
– L’agopuntura è considerata sicura in aggiunta alla terapia convenzionale, ma non vi sono evidenze di efficacia di alta qualità.25
INTERVENTI SULLO STILE DI VITA E SUL COMPORTAMENTO
– Gli interventi sull’esercizio fisico e sulla dieta aiutano a migliorare la sintomatologia e la qualità di vita.
– Una dieta a basso contenuto di oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli fermentabili (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols, FODMAP) riduce i sintomi ma non modifica la gravità clinica.26,27
– L’attività fisica migliora la qualità di vita e l’ansia che comunemente colpisce i pazienti affetti da malattie infiammatorie intestinali.28
CURE OSPEDALIERE
– Fino al 25% dei pazienti affetti da colite ulcerosa necessiterà di un ricovero ospedaliero per malattia grave.
– È necessario eseguire un’endoscopia precoce per escludere la colite da citomegalovirus, oltre agli esami per escludere una infezione da C. difficile.
– Si raccomanda di evitare farmaci antinfiammatori non steroidei, oppiacei e anticolinergici. Gli antibiotici non devono essere usati cronicamente.
– È necessario richiedere una valutazione chirurgica per i pazienti che non rispondono alla terapia corticosteroida per via endovenosa dopo tre giorni, o prima se si presentano altre indicazioni chirurgiche (ad esempio megacolon tossico).
– In caso di fallimento della terapia corticosteroidea per via endovenosa dopo tre giorni di trattamento, si può ricorrere alla terapia di salvataggio con ciclosporina (Sandimmune) o infliximab (Remicade).29
Considerazioni sulla prevenzione
– Le vaccinazioni devono essere somministrate secondo le raccomandazioni di routine dell’Advisory Committee on Immunization Practices e dei Centers for Disease Control and Prevention, prestando particolare attenzione alle vaccinazioni aggiuntive necessarie per i pazienti in terapia immunosoppressiva.30
– L’assorbimetria a raggi X a doppia energia (DEXA) è consigliata per escludere la presenza di una bassa densità minerale ossea nei pazienti affetti da colite ulcerosa, soprattutto in quelli con anamnesi di terapia corticosteroidea cronica per almeno tre mesi.31
– Il tumore della pelle è più frequente nei pazienti con malattie infiammatorie intestinali. Inoltre, le terapie comuni per la colite ulcerosa aumentano il rischio di melanoma e di neoplasia cutanea non-melanoma.32
– L’American College of Obstetricians and Gynecologists raccomanda uno screening annuale con esame citologico per il tumore al collo dell’utero nelle donne in terapia immunosoppressiva.33
– I pazienti con colite ulcerosa hanno un aumentato rischio di tumore del colon-retto. Pertanto, lo screening mediante colonscopia è raccomandato a partire dagli otto anni dalla diagnosi di colite ulcerosa o immediatamente se presentano concomitante colangite sclerosante primaria. La sorveglianza intermedia nei pazienti con malattia prossimale al colon sigmoideo dovrebbe avvenire ogni 1-3 anni in base ai fattori di rischio e all’esito delle endoscopie precedenti, con colonscopie annuali nei pazienti con colangite sclerosante primaria concomitante, a causa del rischio molto elevato di sviluppare il tumore del colon- retto.1,34
Prognosi
– La maggior parte dei pazienti affetti da colite ulcerosa ha un decorso da lieve a moderato, con periodi di remissione e riacutizzazioni.
– La colite ulcerosa non aumenta la mortalità ma è associata a un’elevata morbilità.7
COLITE ULCEROSA E COVID-19
– Stando al parere di un gruppo di esperti internazionali, in assenza di dati definitivi, l’American Gastroenterological Association ha concluso che il rischio dei pazienti con colite ulcerosa di contrarre l’infezione da SARS-CoV-2 non è superiore a quello della popolazione generale, in- dipendentemente dal trattamento.
– Non è dato sapere se l’infiammazione attiva dovuta alla colite ulcerosa possa aumentare il rischio di infezione da SARS-CoV-2.
– L’American Gastroenterological Association raccomanda una terapia biologica continuativa, ritenendo sicuro che i pazienti che assumono tali farmaci possano continuare a lavorare in ambienti con persone con infezione da SARS- CoV-2 nota o sospetta.
– I pazienti risultati positivi al test per SARS-CoV-2 e che hanno pertanto sospeso la terapia per la colite ulcerosa, possono riprendere il trattamento dopo 14 giorni se non sviluppano sintomi o se i sintomi si risolvono.35
– Una revisione retrospettiva dei pazienti vaccinati per SARS-CoV-2 suggerisce che l’efficacia del vaccino ed il tasso di eventi avversi nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale sono simili a quelli della popolazione generale.36 Questo articolo aggiorna un precedente scritto su questo tema a cura di Adams e Bornemann.37
Fonte dei dati: questo articolo si basa sulle linee guida dell’American Gastroenterological Association e dell’American College of Gastroenterology, sul database Cochrane, Essential Evidence Plus e su una ricerca condotta su PubMed che ha incluso metanalisi, trial clinici randomizzati e revisioni sistematiche. La ricerca è stata condotta da Dicembre 2020 a Ottobre 2021.
Gli autori
Dr. STEPHEN M. ADAMS è professore presso il Department of Family Medicine dell’University of Tennessee Health Science Center College of Medicine, Chattanooga.
Dr.ssa ELIZABETH D. CLOSE è professoressa associata presso il Department of Family Medicine dell’University of Tennessee Health Science Center College of Medicine, Chattanooga.
Dr.ssa APARNA P. SHREENATH, è specialista in gastroenterologia presso un ambulatorio ad Atlanta, Ga.
Dichiarazione da parte degli autori
Nessuna relazione finanziaria rilevante.
Informazioni per i pazienti
Un opuscolo su questo argomento è disponibile sul sito:
https://familydoctor.org/condition/inflammatory-bowel-disease-ibd/
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