Gestione dei traumi della testa e del collo da parte del medico di bordo campo

I traumi della testa, del collo e del rachide cervicale sono comuni negli atleti di tutte le età e l’incidenza sembra aumentare con l’età.^1,2 Le lesioni dei tessuti molli, come distorsioni e stiramenti del collo o ferite del volto, sono molto più comuni delle fratture vertebrali e delle lesioni del midollo spinale.^1-3 Molti di questi infortuni sono autolimitanti e possono essere gestiti a bordo campo o nell’infermeria dell’impianto sportivo.³ Sebbene le lesioni gravi del rachide cervicale siano poco comuni, queste sono associate ad una morbilità e a una mortalità significative e possono avere un impatto devastante per tutta la vita. Quando si trova a gestire un infortunio occorso ad un atleta, il medico di bordo campo deve essere pronto a fornire una valutazione mirata ed un piano di trattamento adeguato.

Preparazione

Prima di prestare servizio a bordo campo durante una partita o un allenamento, è importante che il medico sia il più preparato possibile sulla gestione degli infortuni. Quando si presta servizio in competizioni che prevedono la presenza di adolescenti (scuola superiore) o atleti di età maggiore, i preparatori atletici delle rispettive squadre sono solitamente presenti nella maggior parte dei casi. Spesso sono il primo riferimento in caso di infortunio di un atleta e i medici di bordo campo dovrebbero prender loro conoscenza prima della partita o dell’allenamento per stabilire un piano di azione in caso di infortunio di un atleta.⁵ La conoscenza del centro traumatologico più vicino, delle risorse disponibili, come ad esempio il piano d’azione d’emergenza e la collocazione del defibrillatore automatico esterno (DAE) e della tavola spinale sono fondamentali. Durante la partita o l’allenamento, il medico di bordo campo deve avere una visione diretta e senza ostacoli del campo di gioco ed un accesso rapido e facile al campo, qualora sia necessario intervenire.⁶ L’accesso all’infermeria, dove poter svolgere una valutazione ed un trattamento più dettagliati, deve essere reso disponibile quando appropriato e fattibile.⁶ È fondamentale conoscere l’attrezzatura disponibile nella borsa del preparatore atletico e nell’infermeria. Esempi di materiali di consumo sono il kit per i traumi oculari, la torcia elettrica ed il materiale per effettuare tamponi nasali in caso di epistassi. Un elenco più completo dei materiali di consumo è fornito insieme ad una dichiarazione di consenso sulla preparazione dei medici di bordo campo sottoscritta da diverse organizzazioni, tra cui l’American Academy of Family Physicians⁷.

Sistema SORT: Principali raccomandazioni per la pratica clinica

Traumi del collo

La valutazione iniziale degli atleti infortunati con sospetto trauma cranico o cervicale deve includere la valutazione delle vie aeree, del respiro, della circolazione, della disabilità e dell’esposizione secondo i principi dell’Advanced Trauma Life Support.^3,6,8 A ciò deve seguire una valutazione della colonna vertebrale ed una valutazione neurologica utilizzando la Glasgow Coma Scale.⁵

In qualsiasi atleta plegico, sia esso cosciente, incosciente o con una alterazione dello stato di coscienza, si deve sospettare una lesione del rachide cervicale^3,8 (Tabella 15,^{9- 11}). Si deve quindi stabilizzare il rachide cervicale e l’atleta deve essere trasferito su una tavola spinale utilizzando la manovra del log roll o del lift and slide (https:// www.you- tube.com/watch?v= Alw FLh 36 kiE). Queste manovre prevedono il rotolamento laterale dell’atleta e il suo tra- sferimento sulla tavola spinale; in alternativa, l’atleta deve essere sollevato e fatto scivolare sulla tavola spinale con l’assistenza di personale qualificato, come i preparatori atletici.^5,8,12,13 Il medico di bordo campo si posiziona solitamente alla testa dell’atleta e provvede alla stabilizzazione del rachide cervicale e fornisce istruzioni al restante personale sanitario che assiste l’atleta.^5,8,12,13 L’atleta deve quindi essere trasportato presso il più vicino pronto soccorso (Tabella 2^3,5,8,10-14). In sport come il football e l’hockey in cui gli atleti indossano casco e protezioni, si raccomanda di non rimuovere l’attrezzatura durante il trasferimento.^5,8,13 Se vi è una alterazione dello stato di coscienza o è necessario stabilizzare le vie aeree, la maschera facciale (face mask) può essere rimossa.^5,8 Se è necessario rimuovere il casco o le protezioni, entrambi devono essere rimossi insieme per evitare di causare iperflessioni o iperestensioni cervicali, e questa operazione deve essere eseguita da personale addestrato comprendente almeno due o tre persone.^5,8 Per una dimostrazione della rimozione del casco e delle protezioni, vedere: https:// www.youtube.com/ watch? v= HdyGMUJfWWw.

Plessopatie

Le plessopatie sono lesioni da stiramento traumatico di una o più radici nervose cervicali o del plesso brachiale in grado di causare una neuroaprassia transitoria.¹⁰ Più comunemente coinvolgono le radici nervose C5 e C6. I sintomi comprendono bruciore o parestesie unilaterali dell’arto superiore con associata debolezza motoria in assenza di dolore cervicale o con mobilità cervicale limitata. Tali sintomi possono durare da pochi minuti a diverse ore,^11,12,15 ed in alcuni casi i sintomi possono impiegare fino a due settimane per risolversi completamente.^11,15

È importante differenziare le plessopatie da lesioni più gravi del rachide cervicale, come la neuroaprassia del midollo cervicale, che comporta parestesie in più di un’estremità e deve essere trattata urgentemente mediante stabilizzazione del rachide cervicale, trasferimento su tavola spinale e trasporto al pronto soccorso.

Se l’atleta non presenta sintomi bilaterali e ha una risoluzione completa dei sintomi entro cinque minuti, e se l’esame neurologico risulta nella norma in assenza di deficit della mobilità e di forza, è possibile riprendere l’attività sportiva immediatamente, a discrezione del medico di bordo campo.^15,16 Tutti gli altri casi richiedono invece una valutazione più approfondita per escludere lesioni o patologie sottostanti prima di riprendere l’attività sportiva una volta risoltisi i sintomi.¹⁶ Negli atleti con plessopatie ricorrenti si deve sospettare una patologia sottostante ed è quindi necessario ricorrere ad una valutazione approfondita ed accertamenti radiologici.¹¹

Traumi del capo

Con l’avvento dell’uso del casco in molti sport si è registrata una notevole diminuzione dell’incidenza di traumi gravi e fatali del capo, quali fratture del cranio, ematomi subdurali e lesioni del volto.^17,18 Tuttavia, ciò non ha eliminato completamente tali traumatismi in quanto non tutti gli sport richiedono l’uso del casco e traumi quali la commozione cerebrale non possono essere prevenuti dal casco o da altri dispositivi di protezione.

Commozione cerebrale

Negli sportivi spesso la commozione cerebrale si configura come una lesione cerebrale traumatica indotta da forze biomeccaniche.¹⁹ Può essere secondaria ad un trauma diretto al capo o al collo o ad un trauma in qualsiasi parte del corpo che trasmette una forza impulsiva al capo. La commozione cerebrale rappresenta una delle lesioni della regione testa-collo più comuni negli atleti.²⁰ Se si sospetta una commozione cerebrale, l’atleta deve essere allontanato immediatamente dal terreno di gioco e non può riprendere l’attività sportiva nella stessa giornata.¹⁹ Una valutazione rapida e mirata può essere effettuata a bordo campo o in infermeria. Alcuni strumenti di valutazione come lo Sport Concussion Assessment Tool (5a edizione https:// scat5.cattonline.com), sono comunemente utilizzati a bordo campo per facilitare la diagnosi. Il rientro all’attività fisica da parte degli atleti deve essere graduale. Ulteriori

informazioni dettagliate sulla gestione della commozione cerebrale sono disponibili in un precedente articolo dell’American Family Physician¹⁹ e sul sito https://www.cdc.gov/headsup/providers/index.html.

Tabella 1

Segni e sintomi di allarme nei traumi del collo

Ferite lacere e lacero-contuse

Le ferite lacere e lacero-contuse rappresentano il tipo di trauma facciale più frequente nei bambini che praticano sport, sebbene l’incidenza sia diminuita grazie all’utilizzo di dispositivi di protezione facciale completi.^2,3,14,21 Dopo aver valutato la stabilità del paziente e controllato le vie aeree, il respiro e la circolazione, si deve decidere rapidamente se la ferita può essere gestita presso l’infermeria del centro sportivo o se è necessario trasferire il paziente in pronto soccorso. L’emostasi deve essere ottenuta applicando una pressione diretta con due dita sulla ferita e su tutte le ferite facciali si deve applicare soluzione fisiologica sterile ed escludere la presenza di corpi estranei.^10,14 L’applicazione di punti di sutura sulle ferite semplici è consigliata qualora l’atleta riprenda l’attività sportiva, in quanto vi sono minori rischi di una successiva riapertura della stessa; in caso contrario, si possono applicare adesivi chirurgici.^14,21 Le ferite della palpebra, del margine vermiglio delle labbra e del bordo elicoidale dell’orecchio devono essere suturate da un medico esperto per evitare cicatrizzazioni sfiguranti.¹⁰ Le ferite facciali devono essere attentamente esaminate per verificare la presenza di eventuali fratture o lesioni nervose sottostanti (solitamente a carico del nervo facciale e trigemino). Le ferite facciali con frattura sottostante devono essere coperte con una garza umida ed il paziente deve essere trasportato al pronto soccorso più vicino per ulteriori accertamenti e trattamenti¹⁴ (Tabella 2^3,5,8,10-14).

Fratture facciali

Le fratture delle ossa nasali rappresentano le più comuni fratture facciali legate all’attività sportiva.^10,14 L’immediata riduzione chiusa della deformità nasale non è sempre necessaria e dovrebbe essere effettuata solo se vi è il rischio di una compromissione delle vie aeree e se il medico di bordo campo ha una formazione specifica nell’eseguire questo tipo di riduzione chiusa.¹⁴ È possibile che si verifichi una epistassi concomitante, che può essere trattata con pressione diretta, impacchi ed applicazione di spray decongestionante nasale.¹⁰ Possono inoltre verificarsi fratture delle ossa orbitali, della mandibola e dello zigomo, sebbene siano meno comuni rispetto alle fratture delle ossa nasali. Le fratture orbitali devono essere valutate attentamente per ricercare eventuali segni di ipoestesia infraorbitale, una diminuzione dei movimenti oculari o la presenza di diplopia (Tabella 3^12,14). Tutte le fratture orbitali sospette necessitano un intervento tempestivo. Nelle fratture della mascella spesso l’atleta lamenta una sensazione di disallineamento della dentatura. In questi casi il medico di bordo campo deve chiedere all’atleta di mordere per verificare la presenza di una malocclusione traumatica. Le fratture mandibolari possono compromettere le vie aeree e i pazienti devono essere monitorati fino a completa stabilizzazione.^10,14 La presenza di una frattura mascellare o mandibolare richiede il trasporto al pronto soccorso per una ulteriore valutazione da parte di un medico specialista^10,14 (Tabella 2^3,5,8,10-14).

La valutazione di eventuali fratture facciali sul terreno di gioco prevede inizialmente la palpazione delle prominenze ossee bilateralmente; quindi, il confronto dell’altezza degli zigomi e la ricerca di eventuali asimmetrie facciali.¹⁴ Un approccio sistematico alla palpazione può aiutare a non tralasciare eventuali lesioni minori o incomplete. L’ordine per la palpazione dovrebbe essere: margini sopraorbitali e orbitali laterali, margini infraorbitali, zigomi, arcate zigomatiche, ossa nasali, mascella e mandibola.¹⁴

Lesioni oculari

Il sospetto di lesioni orbitali o retiniche richiede un esame accurato utilizzando una fonte di luce come ad esempio una torcia. Dopo aver escluso la presenza di tumefazione, lacerazione e protrusione oltre il margine orbitale, il medico di bordo campo deve eseguire un test dell’acuità visiva, controllare le dimensioni e la risposta pupillare ed effettuare un veloce esame del campo visivo.^10,14 All’atleta deve essere chiesto se la luce risulta più intensa in un occhio rispetto all’altro in quanto questo può essere un segno di lesione del nervo ottico.¹⁰ L’ipoema traumatico, dovuto alla presenza di sangue nella camera anteriore, è una complicazione comune delle lesioni oculari contundenti o penetranti e può causare la perdita permanente della vista.¹² Gli atleti con ipoema devono essere trasportati immediatamente al pronto soccorso. L’ipoema deve essere differenziato dall’emorragia subcongiuntivale (Figura 1²³), che comporta la rottura dei vasi sanguigni congiuntivali senza coinvolgimento della camera anteriore dell’occhio. Essendo l’emorragia subcongiuntivale solitamente autolimitante e a risoluzione spontanea in sette-dieci giorni, gli atleti possono solitamente tornare in campo se non presentano alterazioni della vista.¹²

Gli atleti che presentano un dolore acuto alla lacrimazione o la sensazione di un corpo estraneo nell’occhio possono aver subito una abrasione corneale. Se l’atleta indossa lenti a contatto, queste devono essere rimosse e l’atleta può tornare a giocare se è in grado di gestire in modo sicuro la situazione senza lenti correttive.¹² Se vi sono invece segnali di allarme, quali alterazioni della vista, una diminuzione della risposta pupillare alla luce o irregolarità della pupilla, l’atleta deve essere trasportato al pronto soccorso per ulteriori accertamenti¹² (Tabelle 2^3,5,8,10-14 e 3^12,14). Durante il trasporto, la testa del paziente deve essere tenuta ferma e l’occhio colpito deve essere coperto con una benda, facendo attenzione ad evitare qualsiasi pressione sul globo oculare.^10,12 L’utilizzo obbligatorio di adeguate protezioni oculari può ridurre significativamente l’incidenza delle lesioni oculari traumatiche durante l’attività sportiva.

Figura 1

L’emorragia sottocongiuntivale, benigna, è limitata alla sclera e non coinvolge la camera anteriore dell’occhio.

Traumi dentali

Sebbene i paradenti riducano l’incidenza dei traumi dentali, tali lesioni possono comunque verificarsi anche con l’utilizzo del paradenti.^10,12,14 In caso di avulsione dentale, il dente deve essere maneggiato dalla corona per evitare di danneggiare la radice.^10,12 Il dente avulso deve essere risciacquato con soluzione fisiologica sterile e reimpiantato nell’alveolo e stabilizzato facendo mordere delicatamente all’atleta la garza sovrastante.^10,12 In alternativa, il dente può essere conservato in una soluzione salina, nella saliva o nel latte. Se il dente non può essere reimpiantato, l’atleta può riprendere l’attività sportiva entro 48 ore; se il dente viene reimpiantato, la ripresa dell’attività sportiva dovrebbe essere ritardata di 2-4 settimane.¹² Il reimpianto deve essere effettuato il più rapidamente possibile in quanto un reimpianto entro 30 minuti dell’avulsione comporta una sopravvivenza del dente pari o superiore al 90%, mentre un ritardo di due ore nel reimpianto si associa ad una probabilità di sopravvivenza del dente inferiore al 5%.^10,12

Questo articolo aggiorna un precedente scritto a cura di Whiteside su questo tema.²⁴

Fonte dei dati: le banche dati Cochrane, PubMed, Essential Evidence Plus, Clinical Evidence e UpToDate sono state analizzate utilizzando le parole chiave: sport head injuries, sport neck injuries, cervical spine athletic injuries, sport facial injuries, sport lacerations, spine board transfer, sideline injury management, athletic head injuries, and athletic eye injuries. Date della ricerca: dicembre 2021, gennaio 2022 e luglio 2022.

L’autore

Dr. SAIF USMAN è medico dello sport e fa parte del Facey Medical Group, Valencia, Calif.

Dichiarazione degli autori: nessuna relazione finanziaria rilevante.

BIBLIOGRAFIA: